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国外住院医师培训制度对我国的启示

wuxiadmin 2016-5-4 06:40

  医师是我国医疗卫生机构中卫生技术人员的主体,医师的质量直接关系到人民群众的健康。建立和完善我国的医师培养和准入制度是适应医药卫生体制改革的需要,也是促进我国医师管理体制与国际接轨的重要举措,对提高医师队伍整体素质和医疗服务质量具有十分重要的意义。我国住院医师培训制度尚处于探索阶段,借鉴国外的先进经验和做法非常必要。

  制度比较

  为规范临床医师的培养、准入和管理,确保医师的基本临床技术水平和服务质量,各国相继建立医学毕业生的住院医师规范化培训和医师执照制度,并不断完善。目前,欧美澳及亚洲等国家,以及我国香港、澳门和台湾地区的住院医师规范化培训、准入及管理制度相对较完善,形成了学校基础教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段。

  1.学校基础教育比较

  在欧美国家,学校医学教育属于基础教育,目标是为医学生毕业后接受住院医师和专科培训打下必需的知识和技能基础,即培养“准医生”。医学生从医学院校毕业后均要求接受毕业后教育才能从事医疗实践工作,同时必须参加继续医学教育。不少国家医学院校的起点比较高,如美国与加拿大,学生在接受了大学教育后才能报考医学院校。英国、法国、德国等欧洲国家的医学生生源是高中毕业生,但医学培养的年限较长,一般包括3年的医学基础教育和3年的临床实践教育。

  我国医学院校的生源是高中毕业生,学制一般为5年,培养目标是医科毕业后即能较独立地从事医疗实践工作。医学教育实施专门化人才培养,使毕业生在某一领域掌握较强的独立工作能力。但这种“牺牲基础医学教育、发展某一领域专业技能”的做法会致使医学生知识面过窄,毕业后社会适应性较差,不仅不利于医学生的长远发展,也将加大与国外医师能力和水平上的差距。

  2.全科方向住院医师培训比较

  欧美国家全科医师的培训起点为医学院校的本科毕业生。医学生毕业后需通过系统化、规范化的综合训练,掌握从事全科医师实践所必须的知识和技能,并通过全科医师执照考试后,才能独立从事全科医师的临床工作。比如,英国医学生本科毕业后需要接受至少2年的住院医师培训、1年的社区全科医师培训,经累计评估合格后,参加全科医师学会会员资格考试取得资格,方可从事全科医师工作。

  我国全科医师培训起步较晚,培训制度还没有形成全国统一的规范。内地于上世纪80年代末引进全科医学的概念,经过20多年的发展,已初步建立了全科医学教育体系框架。2006年卫生部等五部委发布的文件《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》中明确指出,到2010年各省(区、市)都要开展全科医学规范化培训,逐步建立健全全科医学规范化培训制度。部分城市已经展开全科医师培训试点工作,完成培训课程并考评合格后发放《全科医师培训合格证书》。

  3.其他专科方向住院医师培训比较

  北美国家培养专科医师的途径是必须经过住院医师培训,而住院医师的准入门槛比较高。在美国和加拿大,申请住院医师培训的条件包括:一是获得基本医疗资格认证。美国的医学生必须通过美国医学资格考试的第三部分考试,并取得医师执照,而在加拿大申请住院医师培训的条件是毕业于被认可的医学院校,并取得临床医学博士学位。二是完成规范化住院医师培训和一定期限的临床实践。三是取得住院医师资格证书。

  住院医师的培训非常严格,培训时间长,培训内容丰富。以美国为例,专业培训年限由美国医学委员会统一规定,住院医师培训时间至少为3年,个别专业长达8年。其中第1年的教育为实习医生教育,完成教育并通过相应考试后,才有资格拿到州政府颁发的医师执照开始行医。住院医师的培训内容包括医疗、教学和科研三个部分。住院医师在培训期间需要参与大量的临床实践工作,除在本专业科室轮转外,还需要在其他相关科室进行轮转。教学培训分为修课和授课两部分,培训期间都必须选修指定的课程,并完成一定量的授课任务。科研培训方面,每一位住院医师都需合作或独立地完成一项科研项目以及汇报工作。

  我国现行的专科医师制度是利用综合性医院较强的医疗、教学、科研等实力,对毕业后医学生进行统一、规范的严格培训,使医学生能够在较短的时间里成功地实现从医学毕业生向合格专科医师的角色转变。培训模式分为“普通专科+亚专科”,即“3+X”模式。“3”是指医学生毕业后申请进入住院医师培训基地,进行为期3年的以医学二级学科为基础的临床培训。培训结束后,继续申请以医学三级学科为基础的临床培训,三级学科培训时间根据各三级学科所需培训的知识、技能要求的不同而定,培训时间也不同。普通专科培训结束,可获得《普通专科医师培训合格证书》;亚专科培训结束,可获得《亚专科医师培训合格证书》。由此可见,我国专科医师培训的准入制度较宽松,培训的内容以临床技能为主,教学、科研方面培训稍欠缺。

  4.资格认定体系比较

  欧美发达国家的医师资格认定机构一般由非营利性的社会团体或非政府组织承担,有统一的培训标准和考核内容,并统一颁发合格证书。美国、英国、加拿大、法国、德国的管理机构分别是该国的医学专科委员会、医学总理事会、皇家医学会、教育部和卫生部、医学会,取得资格后必须参加医学继续教育。有的国家采取“连续性的动态评估”制度,促进医师技能水平的提高。

  我国于1998年6月26日实施《中华人民共和国执业医师法》。本科及以下学历的医学毕业生在医疗机构见习一年期满后,可以报考执业(助理)医师资格考试。硕士及以上学历的临床研究生在毕业的前一年,由学校统一报名参加执业医师资格考试。取得执业医师资格或者执业助理医师资格的医学生,经注册后,就能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防、保健活动。

  5.政府职责与筹资模式比较

  欧美发达国家住院医师规范化培训的培训费用主要由政府提供。政府根据财政预算和社会医疗保健各层次的需求,确定每年住院医师受训人数,培训基地严格按计划招收临床医学毕业生,避免浪费。在学校医学基础教育费用筹资体系方面,各个国家的情况有所不同。法国政府几乎承担所有的医学教育相关费用,而加拿大医学院校的经费由政府拨款、学生学费和社会捐赠三部分组成,其中,学生自付的学费是经费来源的主体。

  我国的筹资体制各地有所差异。在经济条件较好的地区,比如深圳,政府全额补助培训费用及培训期间工资。部分地区,比如江苏,全科医师培训费用和受培训人员的工资由国家、用人单位、个人三方面共同承担。住院医师规范化培训主要在三甲医院进行,政府只补助很少的医学教育经费,补助明显不足。医院大多各自为阵,集中在目标科室进行培养,轮转科室少而且时间短,导致医师水平参差不齐。

  启示

  1.政府财政投入到位,培训经费有保障

  欧美发达国家政府承担了医师培训的大部分费用,成为其培训制度稳定、可持续发展的保障。财政投入的到位促进了培训基地的硬件和软件建设,是医师培训保持高水平、高质量的前提。目前我国财政还没有承担所有经费,建议针对不同的培训对象来源采取不同的筹资机制。比如,对于为城乡基层医疗机构服务的全科医师,由政府财政负责安排培训费用并承担培训期间的工资福利待遇。

  2.医师培训三个阶段衔接紧密,准入制度严格

  在美国、加拿大等国家,医学生通过基础医学教育只能取得医学从业资格,参加毕业后医学教育并取得医师执照后才能执业。医师资格认证并不是一劳永逸的事情,在执业生涯中需要不断接受继续医学教育。由此可见,医学教育的三个阶段紧密衔接,保证了医师的执业水平。我国医学生毕业后即可参与临床实践,建议加强毕业后教育和继续教育制度建设,逐步建立“只有通过住院医师规范化培训才能从事临床工作”的准入制度。

  3.医师资格认证与培训结合,考核规范

  欧美发达国家的医师资格认证体系已相当成熟,有专门的认证机构和分类的资格证书。而且,资格认证考试前都经过了规范的培训,强化了医师的执业能力。建议借鉴国外规范化培训制度,首先建立住院医师规范化培训制度,在此基础上完善专科医师的培训制度,最后形成以执业医师资格考试为准入、以住院医师规范化培训为基础、以专科医师培训为保障的医师资格认证体系。


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