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高尿酸血症和痛风的诊治误区

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wuxiadmin 发表于:2017-12-23 20:00:53 2936 显示全部楼层 |阅读模式
随着生活水平的不断提高,现代人饮食和生活方式的改变,高尿酸血症和痛风的发病率明显升高。其中,酗酒、高嘌呤饮食(大量食肉、海鲜)、肥胖、高血压、高脂血症、胰岛素抵抗等均与高尿酸血症及痛风密切相关。此外,某些药物如利尿剂、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素、小剂量阿司匹林等也可诱发痛风。


高尿酸血症及痛风是一回事吗?


高尿酸血症:37°C时、血PH为7.4的生理条件下,血清中尿酸含量男性超过416μmol/L (7.0mg/dl);女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。


痛风:在高尿酸血症的基础上出现急性关节炎,痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床最常表现为反复发作的急性单关节炎。由此可知:无症状性高尿酸血症不等于痛风。只有部分高尿酸血症患者(5%-12%)最终会发展为痛风。痛风是以高尿酸血症为前提,出现相关的症状。其中痛风性关节炎是痛风最常见、最初的临床表现。多在饮酒、高嘌呤饮食、劳累、手术、外伤、药物等诱因下出现急性发作、单一、非对称的关节疼痛肿胀,以第一跖趾关节多见,数日可自行缓解,间歇期正常。痛风性关节炎反复发作可影响关节功能、导致大关节受累、逐渐发展为关节积液,并逐渐导致关节畸形。


高尿酸血症与肾功能损害:高尿酸血症与肾功能损害互为有无。高尿酸血症可导致尿酸在肾脏沉积,导致尿酸性肾病包括慢性高尿酸血症肾病、急性高尿酸血症、尿酸性肾结石。肾功能损害可致尿酸排泄进一步减少加重尿酸血症在体内的堆积,加重肾功能损害。


痛风发作急性期:即急性痛风性关节炎,实验室检查常提示血尿酸及明显升高。但并非所有急性发作期患者血尿酸均会升高。


痛风发作间歇期:急性痛风性关节炎发作后的阶段,仅表现为血尿酸浓度增高。多数在急性发作后的1-2年,但个体差异大,并随着病情的进展,间歇期的时间也越来越短。


慢性痛风期:痛风石的形成是痛风进入慢性期的表现。痛风石为尿酸盐反复沉积被细胞及组织包围、增生形成的产物。常见于关节内及其附近。典型部位是耳廓、手指、足趾、足跟、膝、腕、肘等。发生于关节内的痛风石可导致关节肿痛、破坏、畸形、强直甚至骨折。


痛风的诊断


痛风的诊断包括临床症状、血尿酸水平、关节液及组织学尿酸盐结晶检查及影像学改变。


急性痛风的分类标准依据1977年美国风湿病学会制定标准:关节液中有特异性的尿酸盐结晶或用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中有尿酸盐结晶或满足以下≧6条标准后可诊断:(1)急性痛风性关节炎发作一次以上;(2)在1天内炎症进展高峰;(3)单关节炎发作;(4)整个关节呈红色;(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀;(6) 单侧第一跖趾关节炎发作;(7) 单侧跗骨关节炎发作;(8)痛风石(已证明或是怀疑);(9)高尿酸血症;(10) X线片显示非对称性的关节肿胀;(11) X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀;(12)发作时关节液生物学培养为阴性。


间歇期痛风的诊断主要依据既往急性痛风的发作史及高尿酸血症。


慢性期痛风诊断根据痛风石的形成、关节症状持续不缓解、影像学检查及结节活检找到尿酸盐结晶不难诊断。但应注意与类风湿关节炎、银屑病关节呀、骨肿瘤等相鉴别。


高尿酸血症与心脑血管疾病、高血压、糖尿病和慢性肾功能衰竭密切相关。关于高尿酸血症及痛风与心血管病发病危险的关系的评价,目前国际上已有大于20个较大规模的前瞻性的流行病学研究,其中多数研究的结果显示血尿酸水平可预测心血管病的发病危险,血清尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。因此,积极控制高尿酸血症和痛风是降低其伴发疾病尤其是心血管疾危险的重要环节。


痛风的治疗


治疗目的:迅速控制痛风性关节炎急性发作;预防急性关节炎复发;纠正高尿酸血症以预防痛风石的沉积、保护肾功能、预防心脑血管疾病的发病;手术剔除痛风石。痛风的治疗分为急性发作期治疗及间歇期治疗。急性期治疗以对症止疼为主,禁忌使用降尿酸药物,急性发作间歇期以降尿酸为主。


痛风急性期的治疗


1.低嘌呤饮食:将每日嘌呤限制在100mg-150mg以下。通常认为,肉类和海鲜可使血尿酸升高。既往指南推荐低嘌呤、低蛋白质饮食,但近期研究发现,痛风与蛋白质总量摄入无明显相关性,并且蛋白质可减少血尿酸,降低痛风危险。研究发现,低脂牛奶可降低血尿酸,可能与低脂牛奶中的酪蛋白及乳清蛋白增加尿酸排泄有关。


2.忌酒:血尿酸值与总酒精摄入量呈正比,每日酒精摄入量每增加10克,痛风的危险性增加1.17倍。因为酒主要成分乙醇可导致体内乳酸和酮体聚集,从而抑制尿酸的排泄;乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化,使尿酸合成增加,从而诱发痛风急性发作。啤酒与痛风具有最显著的相关性,但葡萄酒与高尿酸没有明显相关性。每日饮用葡萄酒可使尿酸保持低水平,原因可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或者因为饮用葡萄酒者更注重健康饮食,从而降低了酒精的毒性。


3.多饮水:急性发作期保持每天尿量在2000-3000ml,为防止夜间尿浓缩,能在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。


4.碱化尿液:通过增加碱性食物的摄取及使用常用的碱性药物如碳酸氢钠为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解,当尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;尿液pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在。将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。


5.抗炎止疼:急性发作期的主要治疗,目的在于尽快控制关节炎症反应。常用的药物如秋水仙碱、非甾类止痛抗炎药、糖皮质激素。秋水仙碱作用迅速,但其治疗剂量与中毒剂量十分接近,且胃肠道反应大,有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等副作用,肝肾功能不全者慎用。早期首选用非甾类止痛抗炎药,起始足量,其疗效迅速,症状缓解后减量,疗程1周左右,不良反应明显少于秋水仙碱及糖皮质激素。对其他治疗无效者可试用糖皮质激素,常用于关节腔局部用药,不主张全身治疗。


6.其他治疗:急性期休息、抬高患肢、避免外伤、受凉,劳累、避免使用影响尿酸排泄的药物及相关疾病的治疗。


痛风发作间歇期及慢性期的治疗:主要是降尿酸治疗。


1.保持理想体重:限制饮食或减轻体重均可改善病情。研究显示,体重指数BMI是痛风的独立危险因素,随着BMI的增加,痛风的患病率升高。当BMI为21-23kg/m2时,痛风的相对危险系数(RR)为1.4;当BMI为30-35kg/m2时,RR升至3.26。


2.降尿酸:有反复发作关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病、广泛的痛风石沉积者及部分无症状性的高尿酸血症需进行降尿酸治疗。理想血尿酸值为300 umol/L以下。当血尿酸< 357μmol/L,能有效防止痛风的发生及复发;血尿酸维持在< 297.5μmol/L,痛风石能逐渐被吸收,可预防关节破坏及肾损害。常用的降尿酸药物包括促进尿酸排出的苯溴马隆及丙磺舒及抑制尿酸合成的别嘌呤醇。苯溴马隆及丙磺舒适用于肾功正常或轻度受损(肾小球滤过率大于20ml/min)、尿尿酸<600mg、无肾石的病人。别嘌呤醇适用于尿尿酸≥1000mg/24h、肾功受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效者。使用上述降尿酸药物应注意掌握适应征,选择合适药物,定期查血尿酸,观察疗效,监测药物副作用。当出现相关副作用时,要及时调整剂量甚至停用。


目前高尿酸血症及痛风的诊治误区?


误区之一:急性期使用降尿酸药物。


痛风急性发作期禁忌使用降尿酸药物。因降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用,而且还会使血尿酸下降过快,引起血清中尿酸水平的剧烈波动,导致关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶沉积在组织中加重炎症反应。


误区之二:血尿酸水平降到正常即停止降尿酸治疗。


痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率,即使血尿酸水平降到正常应继续降尿酸治疗,将血尿酸控制在理想水平(300umol/L以下)。当血尿酸<357μmol/L,能有效防止痛风的发生及复发;血尿酸维持在<297.5μmol/L,痛风石能逐渐被吸收,有预防关节破坏及肾损害、预防再次急性发作、防治痛风结石形成、保护肾功能的作用。如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想值,痛风发作会更频繁、持续时间更长,症状更重。


误区之三:过分依赖严格的饮食控制达到降尿酸的目的。


人体内每天产生尿酸约750mg,80%来源于自身嘌呤代谢,20%来源于食物摄取,每天排泄的尿酸量为500mg-1000mg。其排泄三分之二经肾脏排泄,三分之一经过肠内分解。高尿酸血症的主要缘于尿酸产生过多及排泄过少所致。高嘌呤饮食,只是痛风性关节炎发作的诱发因素,严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限,仅能降低血尿酸浓度1mg/dl,多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值,因此并未从根本上祛除痛风发作的原发病因。


误区之四:无症状的高尿酸血症不需治疗。


《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识》对无症状高尿酸血症提出以下治疗建议:1)体检时常规进行血尿酸监测,尽早发现无症状高尿酸血症;2)所有无症状的高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变,尽可能避免使用使尿酸升高的药物;3)无症状的高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常),血尿酸大于8mg/dl时给予药物治疗;无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症,血尿酸值大于9mg/dl时给予药物治疗;4)血尿酸治疗的目标值为小于357umol/L(6mg/dl);5)积极控制无症状高尿酸患者并存的心血管危险因素。此外,有痛风家族史的患者也因进行降尿酸治疗。


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高尿酸血症的预后


原发性痛风目前尚不能根治,仅为对症治疗,需长期持治疗。其预后与病程、血尿酸水平、发病年龄、家族史、饮食控制的好坏、伴发肾脏、心、脑疾病及痛风结节出现多、早密切相关。高尿酸血症发展成尿毒症时,其死亡率约为25%。伴发心脑疾病时,其死亡率约占70%。因此,正确认识高尿酸血症及痛风,规范、合理治疗,对患者的生活质量的改善及减轻社会的经济负担意义重大。


附表:100克食物中所含的嘌呤的量:


含150-1000mg


肝、肾、心、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子


75-150mg


凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤


<75mg


鲈鱼、白鱼、金枪鱼、猪肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肉、鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龙虾、虾、兔肉、牡蛎肉、芦笋、扁豆、鲜豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龙须菜、花生、蘑菇、菌类


极微


咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳类、蛋类、脂肪、荤油、海参、鱼翅、面包、各种谷类(玉米片、空心沔)、糖、蜜、坚果、栗子、除第三类外的其它蔬菜、豆浆、豆腐


                                                                                                      作者: 北京大学人民医院 姚海红主治医师




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北京中欣华康 发表于:2017-12-23 22:50:57 来自手机 显示全部楼层
很专业,很全面,很实用。
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无锡英度国际 发表于:2018-1-2 22:26:25 显示全部楼层
痛风缓解期:降尿酸治疗之六问六答
http://www.gjdoc.com/forum.php?m ... 5291&fromuid=84
(出处: 国际医学网)
生命托付,使命必达。您身边的国际医疗专家-英度国际
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